LES BRÛLURES

1. Les facteurs déclenchants

Les mécanismes conduisant à une brûlure sont extrêmement variés. En général on a l’habitude de les regrouper en 3 catégories :

Brûlures thermiques

Brûlures chimiques

Brûlures électriques

Les brûlures thermiques (90% des brûlures)

La spécificité de l’agent causal aussi bien que son temps d’application entrent en ligne de compte dans la constitution des lésions. On distingue :

Les brûlures par contact

Les brûlures par flamme

Les brûlures par rayonnement

· Les brûlures par contact sont de 2 ordres :

Le contact solide (braise incandescente, fer chaud…) sont des brûlures limitées en superficie mais souvent profondes surtout lorsque le temps d’application a été long.

Le contact liquide (eau bouillante, huile chaude, casserole de lait…) sont plus étendues et souvent moins profondes. ( Très fréquentes chez l’enfant).

· Les brûlures par flamme

Sont dues soient aux hydrocarbures enflammés (pétrole, essence, alcool, barbecue…) soit à l’explosion de gaz ou de vapeur d’essence. Les premières sont souvent étendues et profondes, les secondes en mosaïque de zones profondes et superficielles.

· Les brûlures par rayonnement

Sont essentiellement dues aux rayons UV du soleil. (Parfois aggravé par des agents photosensibilisants comme certains médicaments par exemple). Elles sont souvent très étendues, peu profondes et nécessitant parfois quelques heures de réhydratation. Dans les brûlures par rayonnement, on peut aussi classer les lésions par rayons X ou autres radiations nucléaires. Le mécanisme des lésions est alors assez différent et l’atteinte est souvent plus profonde et évolutive.

Les brûlures chimiques

Les brûlures par acide sont souvent assez limitées en étendue et de moyenne profondeur si l’on a pris la précaution de laver la lésion précocement.

Les lésions à l’acide fluorhydrique sont à mettre à part, elles sont souvent très profondes et doivent être traité par chélation de l’agent causal par du gluconate de calcium

Les brûlures par base sont d’emblée profondes, évolutives et plus graves que les brûlures par acide.

Les brûlures électriques

Les brûlures électriques vraies sont celles qui sont dues au passage du courant. Les lésions sont toujours très profondes. Le point d’entrée souvent minuscule, cache la véritable lésion souvent musculaire survenue au contact de l’os chauffé par le courant comme une résistance, y sont toujours associées de nombreuses thromboses vasculaires qui aggravent les lésions électriques

2. La lésion

La gravité d’une brûlure dépend de 2 éléments : sa profondeur et son étendue. De la profondeur dépend l’importance de l’atteinte locale, de l’étendue celle de la réaction générale de l’organisme.

a. La profondeur

La profondeur d’une brûlure est liée à ce que l’on pourrait appeler le « débit calorique » c’est-à-dire à la fois à la température de l’agent vulnérant et sa durée d’application : plus ce débit est élevé et plus la destruction des tissus est importante.

Dupuytren, il y a plus d’un siècle, classe les brûlures en degré selon la profondeur de l’atteinte en distinguant 6 degrés.

D’autres classifications ont depuis été proposées, plus ou moins complexes, elles sont essentiellement basées sur le caractère évolutif de la blessure. C’est ainsi que les degrés 4-5-6 de Dupuytren ont été regroupés sous le terme de carbonisation. Ils n’offrent aucun espoir de guérison spontanée, aboutissent à des amputations lorsqu’ils atteignent des extrémités, exigeant dans tous les cas des actes chirurgicaux complexes de réparation. Heureusement ces cas ne sont pas fréquents et la plupart des brûlures n’intéressent que la peau.

· Les brûlures du premier degré :

Le premier degré ne touche que les cellules les plus superficielles, celles qui étaient destinées a être éliminées spontanément.

Cliniquement il s’agit tout simplement d’un érythème douloureux, classique « coup de soleil ». La douleur due à la libération de prostaglandine disparaît en 72 heures. L’évolution se fait spontanément vers la guérison en 4 à 5 jours avec une légère desquamation.

· Les brûlures du second degré :

On les divise en 2 stades : 2^e degré superficiel et 2^e degré profond (ou intermédiaire car il peut d’un moment à l’autre évoluer vers le troisième degré).

Le 2^e degré superficiel : histologiquement, il atteint les couches profondes de l’épiderme sans toucher la jonction dermo-épidermique.

Cliniquement, la libération de substances vaso-actives localement entraîne un exsudat avec décollement des couches superficielles de l’épiderme créant ainsi une phlyctène remplie de sérum. Sous la phlyctène, la peau est rosée parfois légèrement rougeâtre. La lésion est douloureuse et cicatrise en moins de 10 jours sans laisser de séquelles.

Le 2^e degré profond : Histologiquement la jonction dermo-épidermique est partiellement atteinte. Il y a effraction plus ou moins complète de la basale, couche par laquelle se régénèrent les cellules de l’épiderme.

Cliniquement la douleur est importante. La lésion apparaît le plus souvent comme une lésion rouge, brunâtre, suintante. Elle saigne à la scarification ce qui montre la persistance du réseau vasculaire superficiel. La phlyctène n’est pas un signe constant. Il existe souvent par ailleurs de petites zones blanchâtres dans les zones les plus profondes. Très souvent ces lésions s’approfondissent si la perfusion cutanée périphérique est inefficace (défaut de remplissage vasculaire, insuffisance circulatoire, âge…) ou si une infection locale survient.

· Les brûlures du troisième degré :

Sur le plan tissulaire, c’est la totalité de l’épiderme qui est atteint. La couche des cellules basales est entièrement détruite y compris au niveau des bulbes pilleux profondément enchâssés dans le derme, parfois même dans l’hypoderme. La vascularisation a disparu, l’innervation est détruite.

Cliniquement la lésion est donc insensible et ne saigne pas à la scarification. Elle apparaît comme une zone blanche cartonnée, cireuse, parfois recouverte en superficie, dans les brûlures par flamme, d’une fine couche d’épiderme desquamé noirâtre. Dans certain cas, il peut y avoir carbonisation complète, la lésion est alors noire.

· Remarque :

Poser un diagnostic de degré devant une brûlure n’est pas seulement lui donner une étiquette mais c’est aussi indiquer un pronostic sur ses possibilités d’évolution et de cicatrisation. C’est déjà préjuger du traitement : laisser l’évolution spontanée ou au contraire, envisager une greffe.

Apparence et complexité :

Tout peut paraître assez simple, la rougeur correspondant au 1^er degré, la cloque au 2^e et la couenne au 3^e. En fait, tout est beaucoup plus complexe, en particulier à cause des brûlures intermédiaires dont les aspects sont variable :une phlyctène peut se produire au-dessus d’une brûlure profonde ou certaines brûlures apparemment cartonnées recouvrir des lésions plus superficielles. La façon dont la personne a été brûlée n’est pas étrangère a cette diversité des aspects. C’est ainsi qu’une brûlure causée par une haute température mais d’action brève carbonise les couches superficielles, qui apparaissent noires, charbonneuse même, mais recouvrent des lésions peu profondes. À l’opposé, une action plus lente et une température inférieure laisse une brûlure plus rose, parfois violacée, car le sang aura, pendant l’agression, afflué dans les couches superficielles ; la brûlure n’en est pas moins profonde. D’autre fois, une agression plus rapide coagule d’emblée le sang dans les vaisseaux et la brûlure profonde apparaît blanche avec des stries violette de veines coagulées.

Le diagnostic immédiat de la profondeur n’est donc pas toujours chose aisée, ce dont témoignent d’ailleurs les discussions qui ont lieu dans les centres spécialisées à l’arrivée du brûlé.

De plus la brûlure est rarement uniforme. Bien souvent, elle constitue une sorte de mosaïque à dessins plus ou moins estompés, associant des lésions de profondeurs diverses. Cela se conçoit aisément dans une brûlure par liquide, par exemple. Si un liquide bouillant est renversé sur la peau où il coule en s’étalant, au niveau de la projection, la température est maximale et la lésion profonde ;puis au fur et à mesure qu’il s’écoule, sa température décroît et détermine des lésions moindres.

Aide au diagnostic

À côté de l’aspect constaté, un certain nombre d’éléments aident à interpréter et à évaluer la gravité des lésions.

b. L’étendue

Elle habituellement donnée par la règle des 9 de A. B. Wallace. La tête représente 9% de la surface corporelle, chaque membre supérieur aussi. Les membres inférieurs font chacun 18% (2x9). Le tronc est évalué à 36% (4x9), 18% pour la face antérieure et 18% pour la face postérieure. Les organes génitaux externes font 1%. Le total est donc de 100%. Chez l’enfant cette règle est modifiée notament en raison de l’importance du segment céphalique. En fait pour évaluer la superficie d’une brûlure, il est souvent commode de considérer que la surface d’une paume de la main représente 1% de la surface corporelle.

c. Le siège

Le pronostic fonctionnel d’une brûlure est souvent lié à l’atteinte des zones de grande mobilité. Ces zones, dites fonctionnelles, comme les mains, le cou, les plis de flexion, si elles sont touchées par une brûlure profonde risquent d’être le siège de séquelles majeures. Une brûlure de la face, outre le risque de séquelles importantes qu’elle peut entraîner doit toujours être prise en considération en raison du risque de lésions de l’arbre respiratoire.

d. L’âge

L’âge du malade, aussi bien que son état général avant une brûlure, a son importance. Une tare peut à tout moment se décompenser et aggraver considérablement le pronostic vital.

La règle de Baux additionne l’âge et la surface brûlée en pourcentage. Un chiffre supérieur à 75 annonce un mauvais pronostic.

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